Le cancer de l’œsophage reste relativement rare, mais il est de mauvais pronostic, surtout lorsqu’il est diagnostiqué à un stade avancé. Il touche principalement les hommes, mais le nombre de cancers de l’œsophage chez la femme progresse légèrement. On distingue essentiellement deux types histologiques : le carcinome épidermoïde et l’adénocarcinome. Leur origine, leur localisation et leurs facteurs de risque peuvent varier. Les avancées thérapeutiques récentes ont amélioré le pronostic dans certains cas, mais la mortalité du cancer de l’œsophage reste élevée, en particulier chez les patients âgés.
Généralités sur le cancer de l’œsophage
L’œsophage est un conduit musculaire d’environ 25 à 30 centimètres qui relie la gorge à l’estomac. Il traverse le cou, le thorax et l’abdomen, et sa paroi comporte quatre couches : muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse et adventice. Sa fonction est d’acheminer le bol alimentaire par contractions successives (péristaltisme). Le cancer de l’œsophage correspond au développement d’une tumeur maligne à partir des cellules de la muqueuse interne. Il peut se former dans n’importe quelle portion de l’organe : la partie cervicale (dans le cou), thoracique (dans la poitrine) ou abdominale (juste avant l’estomac).
En France, 5 445 nouveaux cas ont été estimés en 2018, pour 3 725 décès. Le cancer de l’œsophage touche majoritairement les hommes, avec un âge moyen au diagnostic de 67 ans (contre 73 ans chez la femme). Il représente le deuxième cancer digestif chez l’homme après le colorectal. Le carcinome épidermoïde est resté prédominant (3 224 cas), mais l’incidence de l’adénocarcinome (2 074 cas) progresse. La survie nette standardisée à 5 ans reste faible : 16 % chez l’homme et 20 % chez la femme. Elle a toutefois doublé entre 1990 et 2015 grâce à une meilleure prise en charge, une diminution du tabagisme et de la consommation d’alcool, et de nouveaux traitements ciblés. La survie nette à 10 ans reste basse, en particulier chez les personnes âgées (7 % à 80 ans). La mortalité en excès est la plus importante durant les six premiers mois suivant le diagnostic, notamment chez les patients porteurs d’autres pathologies (source : Santé Publique France).
Qu’est-ce qu’un carcinome épidermoïde œsophagien ?
Le carcinome épidermoïde se développe à partir des cellules épithéliales malpighiennes, qui tapissent l’intérieur de l’œsophage. Il apparaît principalement dans le tiers moyen ou supérieur de l’organe. En France, ce type représentait encore 60 % des cancers œsophagiens en 2018 malgré une incidence divisée par 3 entre 1990 et 2018 (baisse de l’alcool et du tabac). Le carcinome épidermoïde œsophagien concerne surtout les hommes (72 % des cas) et apparaît plutôt entre 60 et 75 ans.
Les principaux facteurs de risque sont :
- Tabagisme chronique (impliqué dans plus de 90 % des cas)
- Consommation excessive d’alcool
- Achalasie œsophagienne
- Papillomavirus humain
- Ingestion régulière de boissons très chaudes
- Expositions professionnelles (hydrocarbures, poussières métalliques)
- Déficit nutritionnel (alimentation pauvre en fruits et légumes)
- Certaines affections précancéreuses : syndrome de Plummer-Vinson, œsophagite caustique ancienne
Dans plus de 60 % des cas, la tumeur se situe dans le tiers moyen de l’œsophage, au-dessus de la bifurcation trachéale. Elle infiltre progressivement les couches profondes de la paroi, puis les structures voisines.
L’évolution est souvent rapide et agressive, avec un risque métastatique élevé par la lymphe et le sang. Le caractère lymphophile de ce type de tumeurs est souvent associé à un pronostic défavorable. Le diagnostic du carcinome épidermoïde de l’œsophage est en effet souvent tardif, ce qui réduit les chances de traitement curatif.
Qu’est-ce qu’un adénocarcinome de l’œsophage ?
L’adénocarcinome de l’œsophage représente aujourd’hui la forme histologique la plus fréquente dans la partie inférieure de l’organe. L’adénocarcinome se développe à partir des cellules glandulaires de l’œsophage, impliquées dans la production de mucus. Il est localisé presque exclusivement dans la portion distale de l’œsophage, à proximité de la jonction œso-gastrique.
Sa fréquence a beaucoup augmenté et représente désormais 36 % des cancers œsophagiens chez l’homme et 24 % chez la femme. Il touche les hommes comme les femmes, surtout entre 55 et 70 ans.
Plusieurs facteurs de risque sont associés à ce type de cancer œsophagien :
- Reflux gastro-œsophagien chronique
- Œsophage de Barrett (ou endobrachyœsophage : transformation anormale de la muqueuse de la partie inférieure de l’œsophage, souvent liée à un reflux gastro-œsophagien chronique)
- Obésité
- Tabagisme
- Sexe masculin
- Alimentation riche en graisses animales, sédentarité
La transformation maligne suit généralement un enchaînement évolutif bien décrit : inflammation chronique, œsophagite, métaplasie intestinale (Barrett), dysplasie, puis adénocarcinome. Une surveillance endoscopique régulière est recommandée chez les patients à risque élevé.
Certains adénocarcinomes HER2 positifs peuvent bénéficier de traitements ciblés, comme le trastuzumab.
Plus de 90 % des adénocarcinomes concernent la partie inférieure de l’œsophage, souvent sur un endobrachyœsophage. Certains adénocarcinomes gastriques situés au niveau du cardia peuvent s’étendre à l’œsophage, ce qui peut donner l’impression d’une tumeur primitive de cet organe.
Quels sont les symptômes d’adénocarcinome et carcinome ?
Les deux types de tumeurs peuvent présenter des symptômes de cancer de l’œsophage communs, qui sont généralement révélateurs d’un stade avancé :
- Dysphagie croissante, en commençant par les solides
- Régurgitations ou halitose
- Amaigrissement rapide
- Perte d’appétit
- Fatigue persistante
- Douleurs rétrosternales ou dorsales
- Hoquet, toux chronique, enrouement
- Hémoptysie ou hématémèse
Mais dans certains cas, le cancer de l’œsophage est découvert alors qu’aucun symptôme n’est présent. La tumeur est alors visualisée de manière fortuite au cours d’un bilan pour une autre affection, ou d’un suivi pour une pathologie rénale ou un cancer de la tête et du cou.
La fibroscopie œsogastrique avec biopsie reste l’examen de référence pour confirmer le diagnostic de cancer de l’œsophage. Un bilan d’extension est aussi nécessaire pour évaluer l’extension du cancer œsophagien (envahissement pariétal, ganglionnaire et métastatique…). Il peut inclure divers examens, comme un scanner TAP, une échoendoscopie ou un TEP-scan.
L’équipe médicale du Centre HORG accompagne les patients à chaque étape du traitement du cancer de l’œsophage, avec un plan de traitement individualisé selon le type histologique.
