La maladie oligométastatique est une nouvelle classification de la pathologie cancéreuse qui voit émerger, ces dernières années, de nombreuses études sur sa prise en charge et son pronostic.
De fait, si, jusqu’alors, les cancers métastatiques tendaient de plus en plus à être considérés comme des maladies chroniques, parfois contrôlables sur la durée, mais typiquement incurables, les maladies oligométastatiques pourraient bénéficier d’une nouvelle approche et de nouveaux traitements – potentiellement curatifs.
L’avènement de la radiothérapie stéréotaxique et de l’immunothérapie, un traitement systémique révolutionnaire, est au centre de cette nouvelle approche.
La maladie oligométastatique, c’est quoi ?
La maladie oligométastatique est un cancer situé entre le stade local et le stade métastatique avancé. Le stade d’évolution des pathologies cancéreuses, qui évoluent le plus souvent d’une masse locale vers une maladie infiltrante (envahissant les tissus alentour), puis systémique (envahissant tout l’organisme), est un élément déterminant de leur prise en charge et pronostic.
Dans le cas d’une maladie oligométastatique, le cancer a dépassé le stade local et infiltrant, et a produit des métastases. Toutefois, celles-ci ne sont pas diffuses. Les oligiométastases se définissent ainsi par leur caractère limité et local (d’où le préfixe « oligo », qui signifie « peu »). Cet état résulte de limites dans le mécanisme dissémination des métastases, et demeure transitoire.
Aussi, la maladie oligométastatique peut faire figure de « fenêtre thérapeutique », durant laquelle le patient pourrait recevoir des traitements locaux ablatifs visant à détruire les oligométastases en plus de la prise en charge de la tumeur primitive.
La destruction complète des oligométastases est alors susceptible d’aboutir à un allongement significatif de l’espérance de vie, voire à une guérison complète. Si les maladies oligométastatiques sont étudiées depuis plusieurs décennies, le nouvel angle d’approche entourant leur prise en charge n’est permis que par l’évolution récente des techniques de traitement.
L’avènement de la radiothérapie stéréotaxique susceptible de remplacer la chirurgie – jusqu’alors le traitement local de référence des oligométastases opérables – et des immunothérapies, nouveaux traitements systémiques, pourrait révolutionner le futur des maladies oligométastatiques.
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Les traitements de la maladie oligométastatique
Il existe différentes options de traitement des maladies oligométastatiques, qui varient notamment en fonction du type de cancer à l’origine de la formation de métastases. Toutefois, le propre des oligométastases est leur éligibilité aux traitements locaux, à savoir la chirurgie ou la radiothérapie.
De fait, la prise en charge locale des cancers est couramment considérée comme la plus efficace. Aussi, le traitement d’un cancer devient délicat lorsque ses cellules se sont disséminées dans l’organisme (métastases), et qu’il n’est donc plus possible de le traiter localement.
Les traitements systémiques, comme la chimiothérapie, l’hormonothérapie ou encore l’immunothérapie, peuvent alors prendre le relais des traitements locaux. Moins radicaux, ils permettent plus volontiers de contrôler la maladie que de l’éliminer entièrement. Cet état de fait explique en partie le caractère typiquement « incurable » des cancers métastatiques, qui ne peuvent généralement qu’être contrôlés à l’aide de traitements systémiques – parfois durablement.
La prise en charge des cancers oligométastatique bouleverse cet angle d’approche, en repositionnant les traitements locaux curatifs en première ligne de la prise en charge de certaines métastases locales. Alors que la chirurgie est toujours couramment pratiquée pour traiter certaines oligométastases, notamment hépatiques (au foie), c’est la radiothérapie stéréotaxique, associée à une nouvelle forme d’immunothérapie, qui marque une réelle révolution.
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La radiothérapie stéréotaxique dans le traitement de la maladie oligométastatique
La radiothérapie stéréotaxique est une nouvelle technique de radiothérapie de haute précision, qui permet d’administrer des doses de rayonnement beaucoup plus élevées que la radiothérapie traditionnelle.
À l’aide d’une haute technicité informatique et humaine, la radiothérapie stéréotaxique utilise de multiples faisceaux de taille extrêmement réduite, s’adapte au volume et la forme des métastases, et traque leurs mouvements au cours du traitement. Ainsi, c’est un traitement qui épargne davantage les tissus sains par rapport la radiothérapie traditionnelle, ce qui lui confère une excellente tolérance (moins d’effets secondaires et de séquelles) et permet une utilisation de doses plus élevées, pour une efficacité accrue.
Avec un effet destructeur sur la tumeur métastatique souvent comparable aux résultats d’une ablation chirurgicale, la radiothérapie stéréotaxique est couramment qualifiée de radiochirurgie.
L’immunothérapie dans le traitement de la maladie oligométastatique
L’utilisation conjointe de la radiothérapie stéréotaxique et d’un nouveau traitement d’immunothérapie, l’anti PDL-1, est susceptible de créer une synergie renforçant les effets mutuels de chacun de ces traitements sur les oligométastases. L’association de ces deux traitements repose sur le principe de l’effet abscopal de la radiothérapie stéréotaxique. L’effet abscopal correspond aux effets de la radiothérapie sur les cellules cancéreuses non ciblées par le traitement. On parle parfois d’effet « vaccin » de la radiothérapie.
En effet, la destruction des cellules cancéreuses par rayonnement est capable d’induire une réponse immunitaire de l’organisme à un niveau global, en dehors du site irradié. L’immunothérapie vient alors renforcer cette réponse immunitaire pour augmenter la destruction anti tumorale locale et générale.
L’immunothérapie est un traitement systémique (circulant dans tout l’organisme) qui consiste à activer la réponse immunitaire de l’organisme face aux cellules cancéreuses. De fait, le système immunitaire est naturellement capable de détruire les cellules cancéreuses. S’il n’y parvient pas, c’est souvent parce que les cellules cancéreuses mutent de façon à le tromper en se faisant passer pour des cellules saines.
L’immunothérapie permet de « démasquer » les cellules cancéreuses afin que le système immunitaire les reconnaisse comme telles, et les attaque de nouveau. C’est seulement depuis 2015 que l’étude les effets conjoints de l’immunothérapie et de la radiothérapie stéréotaxique sur les oligométastases émergent réellement. Bien que ces traitements soient récents, les preuves scientifiques de leurs efficacités sont réelles, et sont pressenties pour dessiner l’avenir de la prise en charge des cancers oligométastatiques.
